top of page

Intake formulier In Verwondering

Graag wil ik je vragen om vooraf aan onze eerste gesprek/sessie onderstaand formulier naar waarheid in te vullen. Vergeet niet onderaan het formulier op verzenden te drukken.

Geboortedatum
Dag
Maand
Jaar
Ben je in afgelopen 12 maanden onder behandeling geweest voor fysieke of mentale problemen?
Nee
Ja
Gebruik je op dit moment medicijnen? Zo ja, waarvoor en welke? *
Nee
ja
unnamed-4_edited_edited_edited.png
Atelier 'In verwondering'
IJburglaan 628C
1087CE Amsterdam

Mobiel: +31 (0)652657593
E-mail:  info@inverwondering.nl

volg mij op

  • Instagram
  • Facebook
  • Linkedin
CAT logo.png
GAT Logo.png
Hin logo.png
NAVP Logo.png
bottom of page