top of page

Intake formulier In Verwondering

Graag wil ik je vragen om vooraf aan onze eerste gesprek/sessie onderstaand formulier naar waarheid in te vullen. Vergeet niet onderaan het formulier op verzenden te drukken.

Geboortedatum
Dag
Maand
Jaar
Ben je in afgelopen 12 maanden onder behandeling geweest voor fysieke of mentale problemen?
Nee
Ja
Gebruik je op dit moment medicijnen? Zo ja, waarvoor en welke? *
Nee
ja
In Verwondering logo – praktijk voor ouders en kinderen bij angst, stress en opvoedondersteuning.
Atelier 'In verwondering'
IJburglaan 628C
1087CE Amsterdam

Mobiel: +31 (0)652657593
E-mail:  info@inverwondering.nl

volg mij op

  • Instagram
  • Facebook
  • Linkedin
CAT lidmaatschap – erkende hypnotherapie en coaching praktijk Amsterdam.
GAT lid – erkende hypnotherapie, coaching en NEI praktijk Amsterdam
Certificaat hypnotherapie van Hypnose Instituut Nederland voor praktijk in Amsterdam
Hypnotherapeut en kindercoach opgeleid in integratieve kindertherapie bij Academie voor Psychotherapie Amsterdam
bottom of page